Para além de mosquitos: Saúde Sexual e Reprodutiva no despertar da Zika

Escrito por Poonam Daryani. Traduzido por Rafael Alkalai.

Interpretação foi realizada por Rafael Alkalai, Tiago Cabral, Adriana Bentes dos Santos, e Margarida Corrêa Neto.

RECIFE, BRASIL - Em Agosto de 2016, apenas um ano após a epidemia do vírus da zika ter começado no Brasil, o número de partos vivos em Pernambuco reduziu em quase 10%, de acordo com um estudo publicado em Junho de 2017. Entre Agosto e Dezembro de 2016, houve uma redução de 15,000 no número de partos vivos registrados em comparação ao ano anterior.

Este não é um declínio inconsequente, nem pode ser provavelmente atribuído a fatores aleatórios.

O estado nordestino de Pernambuco, onde o surto de Zika foi primeiro detectado, foi também um dos mais afetados pelo vírus. Em 2016, o estado representava 18.9% de todos os casos da Síndrome Congênita da Zika (SCZ) no país.

É evidente que a epidemia de Zika talvez não tenha sido o único fator que levou ao declínio de 10%; a instabilidade gerada por outros fatores, como as crises econômicas e políticas no Brasil, podem ter contribuído também. A combinação das variáveis que desencadearam a redução no número de partos vivos ainda não é totalmente compreendida, porém as teorias que estão sendo exploradas atualmente, fornecem uma noção da saúde sexual e reprodutiva no Brasil durante e após a epidemia de Zika.

Durante a Emergência da Zika

O mesmo estudo que identificou o declínio de 10% nos partos vivos, também investigou mudanças relacionadas a atitudes e práticas reprodutivas que podem ajudar a explicar tal declínio. Letícia Marteleto, PhD, uma das autoras do estudo, percebeu uma disparidade significativa entre nível socioeconômico e controle sobre as intenções reprodutivas. Dado o estado alarmante devido às transmissões fetais da Zika e complicações nos nascimentos, mulheres tanto de status socioeconômico alto e baixo expressaram o desejo de postergar engravidar-se durante a epidemia de Zika, porém somente mulheres mais ricas tiveram a confiança e habilidade de fazê-lo.

Marteleto explicou ainda mais: "Mulheres de um status socioeconômico mais baixo, não somente tem uma maior dificuldade em acessar métodos contraceptivos e informações sobre como usá-los correta e consistentemente, como também têm um menor poder de barganha com os seus parceiros." Mulheres mais pobres igualmente reconhecem os riscos devido à Zika, porém têm menos recursos e encontram barreiras maiores ao tentar melhorar a eficácia das suas práticas de planejamento familiar. Restrições financeiras geralmente as forçam a depender em um sistema de saúde pública sobrecarregado, que tende a oferecer opções limitadas em termos de métodos contraceptivos e aconselhamento inadequado—enquanto mulheres mais ricas podem comprar contraceptivos em farmácias privadas e negociar o uso com os seus parceiros.

Seguindo a mesma linha, o declínio em partos vivos foi maior entre mulheres de status socioeconômico mais elevado. Entretanto, Juliana César, uma gerente de projetos da ONG Gestos, apontou que não existem pessoas suficientes nas classes médias e altas de Pernambuco que possa dar conta da redução de 10%—o que nos leva ao tópico tabu dessa conversa: aborto.

Aborto é ilegal no Brasil, exceto em casos de risco à vida da mãe, estupro, incesto ou anencefalia fetal. Informação sobre taxas de abortos induzidos são praticamente inexistentes visto que a ANVISA não coleta dados oficiais. Entretanto, há anos, já se sabe que a proibição não elimina abortos; pelo contrário, acaba por forçar mulheres a se submeterem a procedimentos clandestinos e perigosos. É estimado que no Brasil uma entre quatro gravidezes são interrompidas, e mortes relacionadas a aborto são a quarta causa mais comum de mortes maternas—com mulheres jovens, negras e pobres tendo as maiores taxas de mortalidade. Além disso, no estudo de Marteleto et al. mulheres, independentes de nível socioeconômico demonstraram vontade de ter um aborto caso infectadas com o vírus da Zika.

Enquanto a falta de dados de qualidade e uma relutância em discutir o tópico complicam uma melhor investigação nesta área, é bastante provável que um aumento no número de abortos tenha contribuído para o declínio no número de partos vivos. Em primeiro lugar, Women on Web, uma organização sem fins lucrativos que fornece medicamentos para abortos a mulheres que não têm um acesso seguro a este tipo de medicamento, reportaram um aumento de 108% nos pedidos de abortos no Brazil, depois do alerta epidemiológico da PAHO em relação a Zika.

Em um painel sobre os achados do estudo, Dra. Sandra Valongueiro Alves, co autora e pesquisadora na Universidade Federal de Pernambuco, disse que ela não encontrou um aumento em hospitalizações para complicações relacionadas ao aborto, o que é de se esperar se abortos induzidas estão crescendo. Também não encountrou que houve um aumento na taxa de mortalidade materna como um todo em 2016. Entretanto, outros membros do painel, também disseram que nenhuma dessas informações diretamente invalida a possibilidade de que a taxa de abortos cresceu. César sugeriu que a falta de hospitalizações pode ser devido a falta de complicações, porque mulheres estão buscando métodos mais seguros. Outro pesquisador na platéia concordou acrescentando que "talvez as mulheres estejam abortando mais cedo durante a gravidez quando os riscos de complicações são mais baixos.

Dra. Luciane Caroline Albuquerque Bezerra, mestra em saúde pública, Secretária Executiva da ANVISA em Pernambuco disse que "no começo do surto, as infecções de Zika eram generalizadas, não havendo diferenças socioeconômicas, mas depois, os casos de microcefalia mostraram uma diferença de classe. Nós sabemos que as classes mais altas têm mais acesso a formas de prevenção de uma gravidez, e nós nos perguntamos se abortos aumentaram no setor privado. É difícil dizer o que acontece em hospitais privados."

Até mesmo aqueles que pessoalmente não hajam se submetido a um aborto induzido, o medo de perseguição por ter conhecimento de uma atividade criminal, faz com que muitas pessoas evitem falar sobre esse tópico oficialmente. Um oficial que pediu para não ser identificado, disse que a demanda de misoprostol no mercado negro cresceu desde o começo da epidemia; outra fonte anônima reconheceu estar ciente de que mulheres mais ricas estão realizando abortos cirúrgicos.

Paula de A.L. Viana, da ONG de saúde sexual e reprodutiva, Grupo Curumim, me contou que pessoas ligando pedindo assistência para aborto, que legalmente a organização não pode fornecer, inundaram a linha telefônica de ajuda que foi lançada durante o surto para fornecer apoio em termos de saúde reprodutiva. Muitas das mães que eu entrevistei compartilharam histórias similares sobre pessoas realizando abortos, mas nenhuma disse que elas mesmas o haviam feito.

Dois casos judiciais foram enviados à Suprema Corte Federal durante o pico da epidemia de Zika pedindo um aumento ao acesso a serviços de abortos legais. Em Outubro de 2017, ambos os casos continuam pendentes.

E depois da emergência da Zika

As presentes barreiras ao redor do uso eficaz de métodos contraceptivos são culpadas pelo fato da taxa de gravidez não planejada no país ser de 54%. Muitos grupos, de acadêmicos a agências intergovernamentais, atacaram o governo brasileiro pelo estreito foco somente no controle de mosquitos e a falha em lidar com as disparidades entre direitos reprodutivos e sexuais como parte da resposta oficial ao problema.

Quase nenhuma das mães que eu entrevistei que estão cuidando de crianças com SCZ expressaram um desejo—ou habilidade de cuidar—de mais crianças. Até mesmo aquelas que não haviam atingido sua família ideal reconheceram que as demandas financeiras, emocionais e de trabalho de se cuidar de uma criança com SCZ, mudaram seus planos, entretanto poucas se lembram de terem recebido qualquer tipo de aconselhamento em como também mudar suas práticas.

Mylene Helena dos Santos Ferreira, 23, me mostrou a caixa de contraceptivos orais que ela estava tomando quando ela concebeu Davi (seu filho de dois anos) com SCZ por acidente; essas são as mesmas pílulas que ela usa atualmente. Dhulha Alen da Silva do Nascimento, 25, engravidou-se em Fevereiro de 2016, poucos meses após dar à luz a Valentina, sua filha com SCZ. Ela pensou erroneamente, que estava no período de infertilidade pós-natal e não estava tomando a pílula, e se chocou ao descobrir que estava grávida. Aos 3 meses de gestação ela teve um aborto espontâneo que ela descreveu como "devastador". Ela agora paga por uma injeção mensal em uma farmácia privada. A história dessas mulheres, refletem as descobertas da Human Rights Watch, que reportou que mulheres muitas vezes passam por interrupções ou falhas contraceptivas, o que leva à gravidez indesejada.

Como outras mães que conheci, Ferreira e Nascimento gostariam de realizar a laqueadura, um procedimento de esterilização que protegeria contra futuras gestações indesejadas. Nenhuma das duas conseguiram realizar a cirurgia até agora. A lei brasileira de 1996 sobre planejamento familiar dá acesso à esterilização voluntária se a pessoa tiver ao menos 25 anos ou no mínimo dois filhos. Mas a professora da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Dra. Ana Luíza Vilela Borges, mestra em saúde pública, diz que "Muitos agentes de saúde não entendem a lei e ao passar dos anos, se tornou norma o entendimento que na realidade a pessoa tem que ter no mínimo 25 anos e dois filhos, quando na realidade é "ou".

Além disso, a lei diz que "em uma sociedade de casamento, a esterilização depende do consentimento expresso por ambos cônjuges". Essa condição é aplicada de maneira discriminatória, de acordo com Viana do Grupo Curumim, "Nenhuma esposa tem que assinar nada se o marido vai realizar uma vasectomia" diz ela, "mas o homem tem que dar permissão para a mulher ser esterilizada."

Logo, enquanto a esterilização é tecnicamente oferecida pelo sistema público de saúde, obter aprovação para o procedimento é um desafio. "Até mesmo se a mulher está dentro dos critérios necessários, ninguém está muito afim de fazê-lo. " disse Borges. "É isso que nós queremos dizer quando falamos que nossos direitos a saúde reprodutiva não estão sendo respeitados. É um ambiente muito controlador."

Quando eu perguntei por que elas não haviam realizado o procedimento dado o seu desejo de terem a esterilização, Nascimento disse que "não queria se esforçar tanto pra convencer um médico da rede pública." Em uma clínica privada, ela disse que recebeu a cotação de R$1800, muito acima da sua capacidade financeira. "E mesmo que" diz ela, "se eu conseguisse fazer a cirurgia, quem ia cuidar dos meus filhos enquanto eu me recupero?" Ferreira acredita que a sua idade mais jovem dificultaria suas chances de ser aprovada para o procedimento.

Viana é a favor da remoção das restrições a esterilização, entretanto ela mantém que deverá haver um período de espera para a laqueadura depois do parto para permitir ao útero que retorne ao estado natural e levar em conta a possibilidade de que o bebê pode vir a morrer nas primeiras semanas de vida, o que pode levar a arrependimento entre as mulheres esterilizadas imediatamente pós-parto. Também existe uma dimensão ética a ser levada em consideração, o número de laqueaduras é significativamente muito maior que o de vasectomias devido a desequilíbrios de poder relacionados a gênero, e políticos que trocam o procedimento por votos em campanhas eleitorais.

Ao invés de focar na esterilização, Bezerra disse que o governo "decidiu concentrar seus esforços em promover DIUs", contraceptivos reversíveis de longo-prazo (CRLP) usados de maneira negligente no Brasil, representando menos que 2% do uso de métodos. Borges e Viana são fortes defensoras da autorização para que enfermeiras que possam realizar o procedimento de inserção de um DIU, procedimento este atualmente restrito a realização somente por médicos, o que elas acreditam que cria falta de mão de obra e limita o acesso ao contraceptivo. Enquanto que os CRLPs têm muitos benefícios, incluindo baixas taxas de falha, muitos agentes de saúde falaram que a promoção de métodos de longo prazo não pode vir às custas da promoção de preservativos, especialmente dado o aumento no número de casos de sífilis em Pernambuco e o potencial de transmissão sexual do Zika vírus.

Ao mesmo tempo que a emergência da Zika expôs falhas em termos de direitos a saúde sexual e reprodutiva, ela também oferece uma oportunidade para o governo começar a resolver desigualdades pendentes. Enquanto o legado da Zika continua a se desdobrar, muitos estarão assistindo para ver se os direitos serão avançados ou diminuídos mais ainda.

An English version of this story appears here.